Compañeros Nefrólogos Pediatricos.
Hora de ponerse las pilas y estudiarse bien esta familia de fármacos.
| ||||||||||||||||||||||||
Blog Colaborativo de Nefrología Pediátrica. Estamos en Twitter: @pedianef
27 mayo 2020
¿QUÉ SABES DE LOS INHIBIDORES SGLT2?
24 mayo 2020
BIOPSIA RENAL
- En el siguiente video podrás disfrutar de los aspectos básicos de la biopsia renal.
- ¿Porqué se realiza la biopsia renal en el polo inferior del riñón izquierdo?
- ¿Qué calibre de aguja debo emplear?
- ¿Cómo disminuyo el riesgo de sangrado?
- ¿Cómo envío las muestras?
| ||||||||||||||||||||||||
CALCULADORA DE TAMAÑO RENAL
| ||||||||||||||||||||||||
21 mayo 2020
Salió el artículo de COVID en Pediatric Nephrology
- Ya se ha publicado en Pediatric Nephrology la experiencia en la AENP dela infección por coronavirus en los pacientes con patología renal crónica.
- El acceso es gratuito. Mira el enlace en el tuit que hemos hecho a este respecto.
| ||||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||
19 mayo 2020
HIPERTENSIÓN NEONATAL
1.-
Introducción
La HTA neonatal
es más frecuente de lo que previamente se pensaba, sobre todo en RN ingresados
en las UCI neonatales o aquellos con cateterización umbilical, variando la
incidencia entre un 0,2% y 3%, siendo mucho más frecuente en RNPT.
Además de la
repercusión en la morbimortalidad neonatal, su persistencia durante la infancia
constituye un reconocido factor de riesgo cardiovascular en la época adulta
2.- Definición y medida
No existe un
consenso claro en cuanto a los valores de presión arterial (PA) a partir de los
cuales definimos la presencia de HTA en el período neonatal. Consideraremos la
existencia de HTA cuando constatemos de modo persistente unos valores de PAS
y/o PAD iguales o superiores al percentil 95 de los valores normales según EG y
edad postnatal o mayores de dos desviaciones estándar sobre el valor medio.
Zubrow
AB, J Perinatol 1995; Batton B, et al. J Perinatol 2007; Pejovic
B, et al. Pediatr Nephrol 2007; Kent AL, et al. Pediatr Nephrol 2007; Dionne
JM, et al. Pediatr Nephrol 2012
De forma
orientativa, consideraremos HTA en el RNAT cifras de PA ≥ 90/60 mmHg y, a
partir de las dos semanas de vida, cifras de PA ≥ 70/50 mmHg (24-27s EPC), ≥
80/50 mmHg (28-31s EPC), ≥ 85/55 mmHg (32-34s EPC).
La medida más
exacta de la presión arterial es proporcionada por la monitorización directa
intra-arterial. Dado su carácter invasivo y las dificultades técnicas de la
monitorización intra-arterial, los métodos oscilométricos no invasivos son los
de uso más habitual. La determinación no invasiva tiende a sobreestimar la
medida intra-arterial y es menos precisa cuando la PAM es menor de 30 mmHg.
Se aconseja el
uso de protocolos estandarizados para la medida de PA mediante métodos
oscilométricos en pacientes no críticos, dada las interferencias del llanto y/o
agitación, con incrementos de hasta 10-20 mmHg:
-
1,5 horas tras la alimentación y/o
intervención médica.
-
Posición decúbito prono o supino.
-
Adecuado tamaño del manguito.
-
Miembro superior derecho.
-
Tras colocar el manguito, el neonato no
será molestado durante 15 minutos.
-
Dormido o tranquilo.
-
Realizar 3 determinaciones sucesivas con
intervalos de 2 minutos.
Otro aspecto
importante es la elección del manguito adecuado: la cámara hinchable del manguito
debe tener una longitud tal que cubra el 80-100% de la circunferencia de la
extremidad y una anchura que equivalga al 45-70 % de la circunferencia.
3.- Etiología
Distintas
condiciones maternas predisponen a la aparición de HTA en el recién nacido.
En cuanto a las
condiciones propias del recién nacido, los principales factores de riesgo
neonatales para el desarrollo de HTA son la prematuridad y bajo peso al
nacimiento, el daño renal agudo (DRA), la cateterización arterial umbilical, la
hemorragia intracraneal, el tratamiento con AINEs para el cierre del ductus
arterioso persistente, otras anormalidades cardíacas y la displasia
broncopulmonar (DBP).
Las causas más frecuentes son la enfermedad renal vascular, la DBP, la enfermedad renal parenquimatosa (donde se incluye la HTA asociada a DRA) y la iatrogénica, aunque en un reciente estudio de RNPT con HTA, no se identificó la etiología hasta en el 50% de los pacientes, planteando una probable situación de sobrecarga vascular (Jenkins RD, et al. Pediatr Nephrol. 2017).
4.- Clínica
La mayoría de
recién nacidos son asintomáticos, incluso con HTA grave, y en caso de presentar
síntomas no existe una buena correlación entre la magnitud de la HTA y la
gravedad de los mismos
El diagnóstico
se suele realizar mediante la monitorización rutinaria de constantes en
pacientes ingresados y/o con factores de riesgo:
1. Historia de prematuridad, bajo
peso al nacer u otras complicaciones neonatales que hayan requerido ingreso en
UCIN.
2.
Displasia broncopulmonar.
3.
Enfermedad cardíaca congénita,
corregida quirúrgicamente o no.
4.
Infección urinaria recurrente,
hematuria y/o proteinuria.
5.
Enfermedad renal y/o
malformación urológica conocida.
6.
Historia familiar de enfermedad
renal hereditaria.
7.
Trasplante de órgano sólido.
8.
Neoplasias y/o trasplante de
médula ósea.
9.
Tratamiento con fármacos que
aumentan los valores de PA.
10.
Otras enfermedades asociadas
con HTA: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa.
11.
Evidencia de elevación de la
presión intracraneal.
5.- Evaluación diagnóstica
Una vez se
sospecha la HTA, el primer paso es confirmar el diagnóstico en determinaciones
seriadas durante 6-12 horas, según la situación clínica lo permita.
Una vez
confirmada la presencia de HTA el segundo paso es establecer la causa de la
HTA, ya que de ella dependerá el manejo y tratamiento posterior. La historia
clínica y la exploración física cuidadosa pueden orientar la posible causa a
fin de ir escalonando los estudios a solicitar.
Cuando la causa
no está claramente identificada, los exámenes complementarios iníciales deben
incluir un estudio analítico básico en sangre y orina así como, una ecografía
doppler y una ecocardiografía, no sólo para descartar causas de origen
cardiaco, sino para estimar la repercusión sistémica de la HTA y la necesidad
de tratamiento.
La
determinación inicial de hormonas es un tema controvertido, ya que el patrón de
iones en sangre y orina puede orientar al respecto, aunque sí se recomienda su
determinación cuando la etiología no es clara y antes de iniciar tratamiento
hipotensor. Además, el RN y sobre todo el RNPT pueden tener cifras elevadas de
renina y aldosterona de modo fisiológico y unos valores normales no excluyen
una hipertensión renovascular. Por otro lado, la mayoría de RNPT con HTA
idiopática presentan valores bajos de renina y aldosterona.
El resto de las
pruebas de segundo nivel se indicarán en función de la sospecha diagnóstica.
1. Hemograma.
2. Equilibrio
ácido-base
3. Calcio,
urea, creatinina ± Cistatina C.
4. Iones
en sangre y orina.
5. Sedimento
urinario y estudio de proteinuria.
6. Ecografía
doppler abdomino-renal ± Ecografía cerebral
7. Ecocardiografía
± Radiología Tórax.
8. Renina
y aldosterona
9. Otros
estudios hormonales: h. tiroideas, catecolaminas y sus metabolitos, cortisol,
hormonas eje suprarrenal,…
10. Fundoscopia
± Angiografía.
11. Otras
pruebas de imagen: CUMS, TC, RMN, estudios de medicina nuclear,…
12. Estudios
genéticos.
6.- Tratamiento
Aspectos generales
No existen unos
criterios claramente establecidos para indicar el tratamiento de la HTA en
neonatos, aunque se basa en la gravedad de la HTA y la situación clínica. De
forma general, se recomienda comenzarlo si el neonato tiene síntomas,
repercusión ecocardiográfica o las cifras de PA se mantienen por encima del
p99, siendo deseable la coordinación con nefrología pediátrica.
Se recomienda
avanzar en el diagnóstico etiológico antes de iniciar el tratamiento,
comenzándolo. Cuando se identifica la causa, ésta debe ser tratada y las situaciones
iatrogénicas corregidas.
Es
imprescindible la monitorización continua de la PA durante la administración de
terapia hipotensora, bien de forma invasiva mediante catéter intra-arterial ó
con método oscilométrico no invasivo cada 10-15 minutos.
Es importante
evitar una reducción rápida de la cifra de PA para evitar la isquemia y/o
hemorragia cerebral, un riesgo particularmente elevado en RN pretérmino. Se
debe disminuir un 25% las primeras 6 horas y posteriormente hasta el nivel
deseado (p95) en las siguientes 48-72 horas.
El tratamiento
quirúrgico se indicará en casos muy seleccionados en el período neonatal y en
raras ocasiones, será necesario realizar una nefrectomía para el control de la
HTA
Tratamiento farmacológico
No existe un consenso claro
respecto al fármaco más apropiado para el tratamiento de la HTA neonatal. La falta de información sobre la dosis
adecuada y los efectos adversos de la medicación en este grupo de edad, obliga
a ser prudentes en su manejo.
Los
hipotensores más usados en emergencias o urgencias hipertensivas neonatales son
nicardipino, labetalol, esmolol, hidralacina y nitroprusiato. Se han descrito
casos de hipotensión grave y colapso circulatorio con el uso de nicardipino en
RN asfícticos. La furosemida debería usarse en casos de HTA asociada a daño
renal agudo oligúrico y/o sobrecarga circulatoria.
El uso de IECAs
en RN debe ser muy cuidadoso ante el riesgo de hipoperfusión renal y posible
alteración de la maduración renal, no recomendándose en general hasta una edad
postconcepcional superior a 44 semanas, y estando contraindicados en casos de
hiperpotasemia e hipertensión renovascular bilateral o en riñón único. Tampoco
se recomienda su uso iv por un efecto impredecible en intensidad y duración..
El uso de
nifedipino sublingual no está indicado por su absorción errática y su efecto
impredecible. Una buena opción para la administración oral podría ser el
amlodipino o isradipino en jarabe y la hidralacina.
El uso de
betabloqueantes debe evitarse por el riesgo de broncoespasmo, sobre todo en
pacientes con enfermedad pulmonar crónica. En estos pacientes, los diuréticos
(tiacidas y espironolactona) suelen ser la terapia de elección, beneficiando
también la función pulmonar.
Además, se ha
evidenciado que la HTA idiopática del RNPT tiene una excelente respuesta a la
espironolactona, habitualmente en monoterapia, aunque se precisan futuros
ensayos para clarificar el tratamiento óptimo
Administración
La mayoría de los neonatos con
hipertensión grave son tributarios de tratamiento hipotensor en infusión
continua para evitar las fluctuaciones asociadas a la administración
intermitente.
Una vez el paciente esté controlado
se procederá a sustituir la perfusión por tratamiento oral. El tratamiento oral
se iniciará por la dosis mínima, esperando unos días antes de aumentar dosis.
En pacientes con intolerancia digestiva o contraindicación para la
administración oral se puede valorar el tratamiento intravenoso intermitente
con hidralacina o labetalol.
Fármacos para tratamiento iv de la HTA neonatal.
Fármacos para tratamiento oral de la HTA neonatal.
No obstante, en neonatos con HTA leve-moderada puede valorarse el inicio del tratamiento mediante administración oral según la situación clínica.
Definición y recomendaciones de tratamiento en la HTA
neonatal.
*
Hipertrofia ventricular cardiaca, estado mental alterado, daño renal agudo.
Modificada de Harer W and Kent AL.
Pediatr Nephrol 2019
Si no se consigue respuesta a pesar de incrementar la dosis, o si se producen efectos adversos se valorará la asociación de otro fármaco de diferente grupo y efecto sinérgico. Habitualmente, los RNAT tienen una mayor necesidad de terapia múltiple, así como aquellos con disfunción cardíaca por HTA.
7.- Seguimiento
En la mayoría
de los niños la HTA se resolverá con el tiempo (sobre todo en los casos
asociados a la cateterización umbilical y en aquellos RNPT con HTA idiopática),
si bien en ocasiones precisan aumento de la dosis en los primeros meses de vida.
Sólo un pequeño
porcentaje continuará siendo hipertenso, lo que sucede en pacientes con
enfermedad quística renal y en algunos casos intervenidos de coartación de
aorta y/o estenosis arteria renal o tras la resolución de la trombosis de la
vena renal.
Es posible que
la HTA neonatal constituya un factor de agresión renal e interfiera en la
génesis glomerular del RNPT, aumentando el riesgo cardiovascular en la
adolescencia y en el adulto, especialmente en recién nacidos pretérmino o de
bajo peso al nacer, por lo que en casos de HTA persistente se recomienda
mantener unos valores de PA < p90, siguiendo las recomendaciones recientes
en niños y adolescentes.
Para el seguimiento domiciliario es importante la
monitorización ambulatoria por parte de los padres. Se recomienda la
prescripción de equipos validados para tal fin en población pediátrica (www.dableducational.org).
Juan David González / José Eugenio Cabrera
Nefrología Pediátrica HGU Santa lucía (Cartagena)
Bibliografía recomendada
- Harer MW, Kent AL. Neonatal hypertension: an educational review.
Pediatr Nephrol. 2019 Jun;34(6):1009-1018.
- Starr MC, Flynn JT. Neonatal hypertension: cases, causes, and
clinical approach. Pediatr Nephrol. 2019 May;34(5):787-799.
- Kraut EJ, Boohaker LJ, Askenazi DJ,
Fletcher J, Kent AL; Neonatal Kidney Collaborative (NKC). Incidence of neonatal hypertension from a
large multicenter study [Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology
in Neonates-AWAKEN]. Pediatr Res. 2018 Aug;84(2):279-289.
- Dionne JM, Flynn JT. Management of severe hypertension in the
newborn. Arch Dis Child. 2017 Dec;102(12):1176-1179.
- Jenkins RD, Aziz JK, Gievers LL, Mooers HM, Fino N, Rozansky DJ.
Characteristics of hypertension in premature infants with and without chronic
lung disease: a long-term multi-center study. Pediatr Nephrol. 2017
Nov;32(11):2115-2124.
- Sharma D, Farahbakhsh N, Shastri S, Sharma
P. Neonatal hypertension. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Mar;30(5):540-550.
- Trautmann A, Roebuck DJ, McLaren CA,
Brennan E, Marks SD, Tullus K. Non- invasive imaging cannot replace formal
angiography in the diagnosis of renovascular hypertension. Pediatr Nephrol 2017;32:495-502.
- Resontoc LP, Yap HK. Renal vascular thrombosis in the newborn.
Pediatr Nephrol. 2016 Jun;31(6):907-15.
- Kent AL, Chaudhari T. Determinants of
neonatal blood pressure. Curr Hypertens Rep 2013;15:426-32.
- Dionne JM, Abitbol CL, Flynn JT. Hypertension in infancy:
diagnosis, management and outcome. Pediatr Nephrol 2012;27:17-32.
-
Vehaskari VM. Heritable forms of hypertension. Pediatr Nephrol.
2009 Oct;24(10):1929-37.
15 mayo 2020
Calculadora de concentración de cistina
Con frecuencia, los laboratorios ofrecen el resultado de cistina en orina en cociente con la creatinina (bien en mM/M o en mg/g). Sin embargo, la concentración de cistina es un dato interesante, ya que su solubilidad en orina decae a partir de 1 mM, favoreciendo su cristalización (con ciertas variaciones según el pH).
Esta calculadora puede facilitar recuperar este dato analítico.
Cortesía de Javier Lumbreras
04 mayo 2020
SÍNDROMES RENALES
| ||||||||||||||||||||||||
Descarga la aplicación de Twitter
Suscribirse a:
Comentarios (Atom)