HIPERTENSIÓN NEONATAL

1.- Introducción

La HTA neonatal es más frecuente de lo que previamente se pensaba, sobre todo en RN ingresados en las UCI neonatales o aquellos con cateterización umbilical, variando la incidencia entre un 0,2% y  3%, siendo mucho más frecuente en RNPT.

Además de la repercusión en la morbimortalidad neonatal, su persistencia durante la infancia constituye un reconocido factor de riesgo cardiovascular en la época adulta

2.- Definición y medida

No existe un consenso claro en cuanto a los valores de presión arterial (PA) a partir de los cuales definimos la presencia de HTA en el período neonatal. Consideraremos la existencia de HTA cuando constatemos de modo persistente unos valores de PAS y/o PAD iguales o superiores al percentil 95 de los valores normales según EG y edad postnatal o mayores de dos desviaciones estándar sobre el valor medio.

Zubrow AB, J Perinatol 1995; Batton B, et al. J Perinatol 2007; Pejovic B, et al. Pediatr Nephrol 2007; Kent AL, et al. Pediatr Nephrol 2007; Dionne JM, et al. Pediatr Nephrol 2012

De forma orientativa, consideraremos HTA en el RNAT cifras de PA ≥ 90/60 mmHg y, a partir de las dos semanas de vida, cifras de PA ≥ 70/50 mmHg (24-27s EPC), ≥ 80/50 mmHg (28-31s EPC), ≥ 85/55 mmHg (32-34s EPC).

La medida más exacta de la presión arterial es proporcionada por la monitorización directa intra-arterial. Dado su carácter invasivo y las dificultades técnicas de la monitorización intra-arterial, los métodos oscilométricos no invasivos son los de uso más habitual. La determinación no invasiva tiende a sobreestimar la medida intra-arterial y es menos precisa cuando la PAM es menor de 30 mmHg.

Se aconseja el uso de protocolos estandarizados para la medida de PA mediante métodos oscilométricos en pacientes no críticos, dada las interferencias del llanto y/o agitación, con incrementos de hasta 10-20 mmHg:

-       1,5 horas tras la alimentación y/o intervención médica.

-       Posición decúbito prono o supino.

-       Adecuado tamaño del manguito.

-       Miembro superior derecho.

-       Tras colocar el manguito, el neonato no será molestado durante 15 minutos.

-       Dormido o tranquilo.

-       Realizar 3 determinaciones sucesivas con intervalos de 2 minutos.

Otro aspecto importante es la elección del manguito adecuado: la cámara hinchable del manguito debe tener una longitud tal que cubra el 80-100% de la circunferencia de la extremidad y una anchura que equivalga al 45-70 % de la circunferencia.

3.- Etiología

Distintas condiciones maternas predisponen a la aparición de HTA en el recién nacido.

En cuanto a las condiciones propias del recién nacido, los principales factores de riesgo neonatales para el desarrollo de HTA son la prematuridad y bajo peso al nacimiento, el daño renal agudo (DRA), la cateterización arterial umbilical, la hemorragia intracraneal, el tratamiento con AINEs para el cierre del ductus arterioso persistente, otras anormalidades cardíacas y la displasia broncopulmonar (DBP).

Las causas más frecuentes son la enfermedad renal vascular, la DBP, la enfermedad renal parenquimatosa (donde se incluye la HTA asociada a DRA) y la iatrogénica, aunque en un reciente estudio de RNPT con HTA, no se identificó la etiología hasta en el 50% de los pacientes, planteando una probable situación de sobrecarga vascular (Jenkins RD, et al. Pediatr Nephrol. 2017).

4.- Clínica

La mayoría de recién nacidos son asintomáticos, incluso con HTA grave, y en caso de presentar síntomas no existe una buena correlación entre la magnitud de la HTA y la gravedad de los mismos

El diagnóstico se suele realizar mediante la monitorización rutinaria de constantes en pacientes ingresados y/o con factores de riesgo:

1.   Historia de prematuridad, bajo peso al nacer u otras complicaciones neonatales que hayan requerido ingreso en UCIN.

2.      Displasia broncopulmonar.

3.      Enfermedad cardíaca congénita, corregida quirúrgicamente o no.

4.      Infección urinaria recurrente, hematuria y/o proteinuria.

5.      Enfermedad renal y/o malformación urológica conocida.

6.      Historia familiar de enfermedad renal hereditaria.

7.      Trasplante de órgano sólido.

8.      Neoplasias y/o trasplante de médula ósea.

9.      Tratamiento con fármacos que aumentan los valores de PA.

10.   Otras enfermedades asociadas con HTA: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa.

11.   Evidencia de elevación de la presión intracraneal.

5.- Evaluación diagnóstica

Una vez se sospecha la HTA, el primer paso es confirmar el diagnóstico en determinaciones seriadas durante 6-12 horas, según la situación clínica lo permita.

Una vez confirmada la presencia de HTA el segundo paso es establecer la causa de la HTA, ya que de ella dependerá el manejo y tratamiento posterior. La historia clínica y la exploración física cuidadosa pueden orientar la posible causa a fin de ir escalonando los estudios a solicitar.

Cuando la causa no está claramente identificada, los exámenes complementarios iníciales deben incluir un estudio analítico básico en sangre y orina así como, una ecografía doppler y una ecocardiografía, no sólo para descartar causas de origen cardiaco, sino para estimar la repercusión sistémica de la HTA y la necesidad de tratamiento.

La determinación inicial de hormonas es un tema controvertido, ya que el patrón de iones en sangre y orina puede orientar al respecto, aunque sí se recomienda su determinación cuando la etiología no es clara y antes de iniciar tratamiento hipotensor. Además, el RN y sobre todo el RNPT pueden tener cifras elevadas de renina y aldosterona de modo fisiológico y unos valores normales no excluyen una hipertensión renovascular. Por otro lado, la mayoría de RNPT con HTA idiopática presentan valores bajos de renina y aldosterona.

El resto de las pruebas de segundo nivel se indicarán en función de la sospecha diagnóstica.

1.      Hemograma.

2.      Equilibrio ácido-base

3.      Calcio, urea, creatinina ± Cistatina C.

4.      Iones en sangre y orina.

5.      Sedimento urinario y estudio de proteinuria.

6.      Ecografía doppler abdomino-renal ± Ecografía cerebral

7.      Ecocardiografía ± Radiología Tórax.

8.      Renina y aldosterona

9.  Otros estudios hormonales: h. tiroideas, catecolaminas y sus metabolitos, cortisol, hormonas eje suprarrenal,…

10.   Fundoscopia ± Angiografía.

11.   Otras pruebas de imagen: CUMS, TC, RMN, estudios de medicina nuclear,…

12.   Estudios genéticos.

6.- Tratamiento

Aspectos generales

No existen unos criterios claramente establecidos para indicar el tratamiento de la HTA en neonatos, aunque se basa en la gravedad de la HTA y la situación clínica. De forma general, se recomienda comenzarlo si el neonato tiene síntomas, repercusión ecocardiográfica o las cifras de PA se mantienen por encima del p99, siendo deseable la coordinación con nefrología pediátrica.

Se recomienda avanzar en el diagnóstico etiológico antes de iniciar el tratamiento, comenzándolo. Cuando se identifica la causa, ésta debe ser tratada y las situaciones iatrogénicas corregidas.

Es imprescindible la monitorización continua de la PA durante la administración de terapia hipotensora, bien de forma invasiva mediante catéter intra-arterial ó con método oscilométrico no invasivo cada 10-15 minutos.

Es importante evitar una reducción rápida de la cifra de PA para evitar la isquemia y/o hemorragia cerebral, un riesgo particularmente elevado en RN pretérmino. Se debe disminuir un 25% las primeras 6 horas y posteriormente hasta el nivel deseado (p95) en las siguientes 48-72 horas.

El tratamiento quirúrgico se indicará en casos muy seleccionados en el período neonatal y en raras ocasiones, será necesario realizar una nefrectomía para el control de la HTA

Tratamiento farmacológico

No existe un consenso claro respecto al fármaco más apropiado para el tratamiento de la HTA neonatal. La falta de información sobre la dosis adecuada y los efectos adversos de la medicación en este grupo de edad, obliga a ser prudentes en su manejo.

Los hipotensores más usados en emergencias o urgencias hipertensivas neonatales son nicardipino, labetalol, esmolol, hidralacina y nitroprusiato. Se han descrito casos de hipotensión grave y colapso circulatorio con el uso de nicardipino en RN asfícticos. La furosemida debería usarse en casos de HTA asociada a daño renal agudo oligúrico y/o sobrecarga circulatoria.

El uso de IECAs en RN debe ser muy cuidadoso ante el riesgo de hipoperfusión renal y posible alteración de la maduración renal, no recomendándose en general hasta una edad postconcepcional superior a 44 semanas, y estando contraindicados en casos de hiperpotasemia e hipertensión renovascular bilateral o en riñón único. Tampoco se recomienda su uso iv por un efecto impredecible en intensidad y duración..

El uso de nifedipino sublingual no está indicado por su absorción errática y su efecto impredecible. Una buena opción para la administración oral podría ser el amlodipino o isradipino en jarabe y la hidralacina.

El uso de betabloqueantes debe evitarse por el riesgo de broncoespasmo, sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. En estos pacientes, los diuréticos (tiacidas y espironolactona) suelen ser la terapia de elección, beneficiando también la función pulmonar.

Además, se ha evidenciado que la HTA idiopática del RNPT tiene una excelente respuesta a la espironolactona, habitualmente en monoterapia, aunque se precisan futuros ensayos para clarificar el tratamiento óptimo

Administración

La mayoría de los neonatos con hipertensión grave son tributarios de tratamiento hipotensor en infusión continua para evitar las fluctuaciones asociadas a la administración intermitente.

Una vez el paciente esté controlado se procederá a sustituir la perfusión por tratamiento oral. El tratamiento oral se iniciará por la dosis mínima, esperando unos días antes de aumentar dosis. En pacientes con intolerancia digestiva o contraindicación para la administración oral se puede valorar el tratamiento intravenoso intermitente con hidralacina o labetalol.

Fármacos para tratamiento iv de la HTA neonatal.

Fármacos para tratamiento oral de la HTA neonatal.

No obstante, en neonatos con HTA leve-moderada puede valorarse el inicio del tratamiento mediante administración oral según la situación clínica.

Definición y recomendaciones de tratamiento en la HTA neonatal.

* Hipertrofia ventricular cardiaca, estado mental alterado, daño renal agudo.

   Modificada de Harer W and Kent AL. Pediatr Nephrol 2019

Si no se consigue respuesta a pesar de incrementar la dosis, o si se producen efectos adversos se valorará la asociación de otro fármaco de diferente grupo y efecto sinérgico. Habitualmente, los RNAT tienen una mayor necesidad de terapia múltiple, así como aquellos con disfunción cardíaca por HTA. 

7.- Seguimiento

En la mayoría de los niños la HTA se resolverá con el tiempo (sobre todo en los casos asociados a la cateterización umbilical y en aquellos RNPT con HTA idiopática), si bien en ocasiones precisan aumento de la dosis en los primeros meses de vida.

Sólo un pequeño porcentaje continuará siendo hipertenso, lo que sucede en pacientes con enfermedad quística renal y en algunos casos intervenidos de coartación de aorta y/o estenosis arteria renal o tras la resolución de la trombosis de la vena renal.

Es posible que la HTA neonatal constituya un factor de agresión renal e interfiera en la génesis glomerular del RNPT, aumentando el riesgo cardiovascular en la adolescencia y en el adulto, especialmente en recién nacidos pretérmino o de bajo peso al nacer, por lo que en casos de HTA persistente se recomienda mantener unos valores de PA < p90, siguiendo las recomendaciones recientes en niños y adolescentes.

Para el seguimiento domiciliario es importante la monitorización ambulatoria por parte de los padres. Se recomienda la prescripción de equipos validados para tal fin en población pediátrica (www.dableducational.org).

Juan David González / José Eugenio Cabrera

Nefrología Pediátrica HGU Santa lucía (Cartagena)

Bibliografía recomendada

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-   Starr MC, Flynn JT. Neonatal hypertension: cases, causes, and clinical approach. Pediatr Nephrol. 2019 May;34(5):787-799.

-    Kraut EJ, Boohaker LJ, Askenazi DJ, Fletcher J, Kent AL; Neonatal Kidney Collaborative (NKC). Incidence of neonatal hypertension from a large multicenter study [Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology in Neonates-AWAKEN]. Pediatr Res. 2018 Aug;84(2):279-289.

-    Dionne JM, Flynn JT. Management of severe hypertension in the newborn. Arch Dis Child. 2017 Dec;102(12):1176-1179.

-   Jenkins RD, Aziz JK, Gievers LL, Mooers HM, Fino N, Rozansky DJ. Characteristics of hypertension in premature infants with and without chronic lung disease: a long-term multi-center study. Pediatr Nephrol. 2017 Nov;32(11):2115-2124.

-   Sharma D, Farahbakhsh N, Shastri S, Sharma P. Neonatal hypertension. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Mar;30(5):540-550.

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-  Kent AL, Chaudhari T. Determinants of neonatal blood pressure. Curr Hypertens Rep 2013;15:426-32.

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