El daño renal agudo es frecuente en pacientes críticos y
aquellos ingresados en las UCI neonatales, asociándose con aumento de la morbilidad
y mortalidad, así como, riesgo de enfermedad renal crónica. Sin embargo, una
falta de percepción del problema y de diagnóstico principalmente en los
estadios iniciales y entre neonatólogos.
Además, la falta de estandarización de una definición de
DRA hasta la actualidad ha supuesto un obstáculo en la investigación en este
campo, proponiéndose
modificaciones de la clasificación KDIGO para su aplicabilidad en
neonatos:
-
Se ha aumentado el umbral de la diuresis, al tener en cuenta la poliuria
fisiológica en neonatos.
-
Puesto que la Cr tras el nacimiento refleja la concentración materna y
normalmente disminuye en la primera semana de vida, cada valor de Cr se compara
con el valor previo más bajo.
-
Como una Cr de 2,5 mg/dl representa un FG menor de 10 ml/min/1,73 m2,
este punto de corte define el estadio 3 de DRA.
Estadio
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Creatinina plasmática (mg/dl)
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Diuresis en 24 h
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0
|
Sin
cambios en la creatinina o aumento < 0,3 mg/dl
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> 1 ml/kg/h
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1
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Aumento
creatinina ≥ 0,3 mg/dl en 48 h
o aumento ≥ 1,5-1,9 x creatinina basal en 7
días
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> 0,5
ml/kg/h y ≤ 1 ml/kg/h
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2
|
Aumento
creatinina ≥ 2-2,9 veces
x creatinina basal
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> 0,3
ml/kg/h y ≤ 0,5 ml/kg/h
|
3
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Aumento
creatinina ≥ 3 x
creatinina basal
o creatinina ≥ 2,5 mg/dl
o diálisis
|
≤ 0,3 ml/kg/h
|
No obstante, la oliguria puede estar ausente en el DRA del RN, especialmente en
el RNPT. Además, en los primeros días tras el nacimiento, especialmente en algunos
RN a término con problemas perinatales (asfixia perinatal grave), se ha
considerado que la disminución insuficiente de Cr puede ser un criterio
diagnóstico de DRA con mayor sensibilidad que el incremento de Cr mayor de 0,3
mg/dl.
Sin embargo, otros RN,
especialmente los RNPT muy
inmaduros, pueden tener mayores concentraciones de Cr que sus madres y los
valores de Cr pueden aumentar después del nacimiento como consecuencia de la
reabsorción de la creatinina
Además de la Cr plasmática obtenida mediante el
método cinético de Jaffé con trazabilidad
a IDMS, se recomienda solicitar la Cr enzimática, más exacta en el
periodo neonatal.
Para una interpretación más
exacta, se recomienda ajustar la Cr
en recién nacidos durante los primeros días de vida, debido a la pérdida fisiológica
de peso inicial, ya que en ocasiones la pérdida de peso puede ser excesiva
(12-15%), lo que incrementa la Cr, originando un diagnóstico de DRA que puede
no ser real (Askenazi D, et al.
Pediatr Nephrol 2016)
También, a la inversa, se
recomienda ajustar la Cr en situaciones con sobrecarga de volumen, donde el
diagnóstico de DRA tiene consecuencias pronósticas importantes.
La cistatina C es un marcador más precoz, con menores interferencias y
mínimo paso placentario.
Actualmente, se están estudiando nuevos biomarcadores (NGAL, KIM-1, IL-18, NAG, BTP,…) que permitan
identificar el daño renal de forma más precisa, distinguiendo entre diferentes causas,
y precoz, antes de que se produzcan cambios en los niveles de creatinina y
aparición de síntomas.
La prevención del DRA en el RN es básica y requiere el mantenimiento
de un adecuado volumen circulatorio, del equilibrio hidroelectrolítico y el
tratamiento de los trastornos hemodinámicos y respiratorios.
Experiencias recientes demuestran
una tasa de reducción de DRA en UCI neonatal mediante el uso de alertas en pacientes de riesgo con exposición a múltiples nefrotóxicos, usadas con anterioridad
con éxito en niños hospitalizados no críticos (NINJA study):
Stoops C, Stone S,
Evans E, Dill L, Henderson T, Griffin R, et al. Baby NINJA (Nephrotoxic Injury
Negated by Just-in-Time Action): Reduction of Nephrotoxic Medication-Associated
Acute Kidney Injury in the Neonatal Intensive Care Unit. J Pediatr. 2019
Dec;215:223-228.
Muchos estudios y metanálisis recientes han demostrado
resultados positivos con la administración profiláctica de teofilina (5-8 mg/kg) para prevenir el DRA asociado a la asfixia
perinatal, sin incremento del riesgo de complicaciones, siendo recomendada su
administración en la 1ª hora de vida. No obstante, y a pesar de las
recomendaciones actuales, falta información sobre la repercusión renal a largo
plazo y su repercusión en el neurodesarrollo en la era actual de la hipotermia
terapéutica.
Resultados recientes del estudio AWAKEN observan una
disminución de la incidencia de DRA y reducción de la gravedad del DRA con el
uso de cafeína en RNPT (28.9 +/- 2.8
s EG), pendiente de definir la dosis y el tiempo de administración apropiados.
Una dosis única de rasburicasa (0.2 mg/kg) se ha mostrado
efectiva para incrementar la diuresis y disminuir la creatinina sérica en algunos
estudios de RN con hiperuricemia significativa (urato > 8 mg/dl) y DRA
grave, pero no existen resultados de estudios amplios. No debe administrarse a pacientes con déficit de
G6PD, debido al riesgo de hemólisis grave.
No hay evidencia de un efecto protector renal con dopamina a dosis bajas ni fenoldopam, encontrándose actualmente
en evaluación la utilidad de la dexmedetomidina.
Juan
David González / José Eugenio Cabrera
Nefrología
Pediátrica HGU Santa lucía (Cartagena)
